效应估计大家都听说过，人们经常用它们形容小事导致了大事。
美国气象学家爱德华·罗伦兹（Edward N.Lorenz）1963年在一篇提交纽约科学院的论文中分析了这个效应。对于这个效应常见的阐述是：“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。”其原因就是蝴蝶扇动翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并产生微弱的气流，而微弱的气流的产生又会引起四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起一个连锁反应，终导致其他系统的极大变化。他称之为混沌学。当然，“蝴蝶效应”主要还是关于混沌学的一个比喻。也是蝴蝶效应的真实反应。不起眼的一个小动作却能引起一连串的巨大反应。
但这个观念是错误的，小事不会导致大事。
下面这张图，大概是人心目中蝴蝶效应的一个形象写照。
从小到大的一堆多米诺骨牌排在一起，大的一块有一个人那么大，小的一块比指甲盖还小，只能用镊子拿。放倒小的一块，骨牌就会连锁反应，终把大的一块也推倒。这不就是蝴蝶效应吗？这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗？就算小的骨牌不倒，中间任何一个骨牌倒下，都会导致后面所有的骨牌倒下。如果要追责的话，你要问的不是谁推倒了小的骨牌，小的骨牌有权做它想做的事情，而是谁把骨牌排列成这个样子！这就好比说如果你把一堆炸药堆放在一起，只要一个火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思的是为什么炸药这么危险的东西不好好管理。火星总会来的，小骨牌总要倒下，蝴蝶总要震动翅膀。你应该怪罪的是系统，而不是导火索。建设工程施工安全，就是一个系统工程，做的就是风险防控和事故预防的上游源头工作，但我们做对了吗？复杂系统不能用非黑即白的线性思维考虑。但我们做的好多工作，其实都是在脚疼医脚和应急抢险，没有人把它当成系统来看，当成整体动态来看。人们感觉不到系统，就如同鱼感觉不到水的存在，但是我们需要考虑系统。我们要做的是，怎么才能让这个系统成为一个安全可控的系统，而不是重点去防范火星、骨牌和翅膀，也不是事故出了，再追问火星怎么来的、骨牌谁推倒的、蝴蝶为什么要扇动翅膀？要打造这样一个系统，绝非监理、施工、甲方和安监站任何一方单独可为。三个和尚没水喝，各行其是、各方尽责其实就是各自避责。整个系统都不对的时候，系统里面的各要素都不会各安其位、各负其责，系统问题必须综合考虑。
当人们强调[安全]的时候，总爱说什么要狠抓[安全意识]、什么[年年讲月月讲天天讲]、什么[警钟长鸣]。安全意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的，那你就应该好好教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀。其实“天天讲”不是个好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略。如果一个烟雾报警器有事儿没事儿动不动就叫，你会直接关掉它了事。经常与蝴蝶效应共同出现的一句话是[XX无小事]，这也是一个错误的观念。所以做事得善于分清轻重缓急。敢于忽略小事，你才能做好大事。
